Uso da eletroestimulação neuromuscular em Fisioterapia

Introdução

A utilização de recursos físicos na fisioterapia vem sendo utilizada há muitos anos em praticamente todas as áreas. Com isso, o numero de recursos e equipamentos têm aumentado muito e uma área que tem despertado enorme interesse clínico é a “Eletroterapia”. Esse termo refere–se a equipamentos que geram corrente elétrica e podem produzir efeitos analgésicos, anti-inflamatórios, antiedematosos e contração muscular tanto para fortalecimento como para melhora da função. Sabe-se que o conhecimento cinesioterápico e biomecânico é fundamental para o tratamento das principais enfermidades do sistema musculoesquelético, sendo que a extensão desse conhecimento para a área de Eletroterapia e o manuseio correto desses equipamentos torna o tratamento mais preciso e o profissional que o aplica muito mais completo, tendo sempre um leque maior de opções terapêuticas. Este capítulo tem um caráter generalista e por este motivo serão abordados apenas alguns aspectos básicos de determinados equipamentos comumente utilizados na pratica clinica, sempre objetivando a aplicabilidade.

Estimulação Elétrica Neuromuscular

A denominação “estimulação elétrica neuromuscular” (EENM) refere-se á utilização de equipamentos que geram corrente elétrica para estimulação no nível motor, ou seja, geram contração muscular. Diferentemente dos equipamentos de eletroanalgesia, a EENM tende a passar pelo limiar sensitivo, atuando basicamente no limiar motor, o qual exige uma corrente com pulsos de maior duração.
Esses recursos, quando aplicados no corpo humano, tendem a gerar uma despolarização do motoneurônio inferior e consequentemente todas as etapas fisiológicas da contração. Portanto, para que se tenha o resultado esperado com esses recursos, há a necessidade de uma fibra nervosa eferente integra. Em casos de lesões periféricas, outros recursos devem ser utilizados, após uma análise por eletrodiagnóstico, prática esta que não será abordada neste capítulo.

Em resumo, os principais efeitos e indicações dos equipamentos de EENM são: manutenção ou recuperação da forca, substituição da cinesioterapia em algumas condições, evitar flacidez, hipotrofia e os sinais clássicos da inatividade muscular. Clinicamente, os três aparelhos mais comuns utilizados no país são o de Estimulação Elétrica Funcional (FES), Corrente Russa e Corrente Aussie.

Estimulação Elétrica Funcional (FES)

A terapia por FES tem como definição clássica de acordo com Fitzgerald (2003): terapia realizada no neurônio motor intacto para iniciar a contração de músculos parcialmente paralisados, de modo a produzir movimento funcional. Por esse conceito podemos subentender que sempre o paciente ou atleta deve realizar ou ao menos tentar realizar o movimento associado ao equipamento e não se submeter a uma simples terapia passiva.

Para que se entenda o mecanismo de ação exato do FES em nível motor, temos que conhecer seus princípios físicos. O FES gera uma corrente elétrica de baixa frequência, alternada ou bifásica, pulsada, simétrica com pulsos na forma retangular, sendo considerada, portanto, despolarizada (Figura 2). O fato de se apresentar com baixa frequência (1 a 100 Hz aproximadamente) faz com que tenha uma alta resistência tecidual e pequena profundidade de penetração.

Um dos primeiros parâmetros a se regular em uma aplicação de FES é a frequência. Nos equipamentos nacionais, consegue-se trabalhar em uma faixa de 1 a 100 Hz, porem clinicamente é observada uma faixa mais restrita entre 30 e 80 Hz. Uma frequência mais baixa (30 a 50 Hz) tende a selecionar mais as fibras tônicas ou vermelhas do tipo I, sendo que a frequência mais alta (50 a 80 Hz) pode selecionar mais fibras fásicas ou brancas do tipo IIb, apesar de ainda persistir certa divergência na literatura. Outro parâmetro de grande importância é a duração de pulso. Os aparelhos tradicionais permitem o ajuste entre 200 e 400 μs, quando se objetiva a contração muscular. Em um primeiro momento do tratamento, pode-se optar por duração de pulso entre 200 a 300 μs, aumentando para 300 a 400 μs em músculos que já passaram por um programa prévio de fortalecimento. Em um segundo momento, pode-se utilizar esta duração de pulso para selecionar tipos específicos de fibras. Fibras brancas ou do tipo II apresentam menor limiar de excitação, sendo mais ativadas com duração de pulso próxima a 200 μs e fibras vermelhas respondem melhor a excitação, com duração próxima a 400 μs.

A relação entre o tempo de contração e o tempo de repouso (Ton x Toff) em músculos mais fracos deve ficar em torno de 1:2 e, em músculos mais próximos do normal, relação de 1:1. Um tempo de contração entre 10 e 15 segundos tem sido preferido pela maioria dos autores. Outra regra que tem sido preconizada é um tempo total de tratamento com EENM entre 10 e 15 minutos, podendo exceder os 20 minutos apenas em casos de atletas. Utilizando também eletrodos de superfície, existem duas técnicas conhecidas de colocação dos eletrodos. Em uma delas, chamada “mioenergética”, coloca-se um eletrodo no inicio do ventre muscular e outro do mesmo canal mais distal, nesse mesmo músculo. A outra técnica é chamada de “ponto motor”, colocando-se um eletrodo no ponto motor de determinado músculo e o outro mais proximal, preferencialmente no mesmo músculo.

Alguns aspectos importantes devem ser cuidadosamente avaliados no momento da aplicação do equipamento de EENM como a provável lesão de pele, o excesso de tecido adiposo, a alta fadigabilidade, os eletrodos desgastados, entre outros. Outros casos deixam de serem apenas riscos relativos, tornando-se contra-indicações absolutas como lesões musculares ou tendíneas recentes, algumas distrofias musculares ou miopatias, fraturas instáveis, pacientes com marca-passo cardíaco, infecções ou trombose venosa profunda.

Corrente russa

O grande enfoque quando se planeja fazer o uso de correntes excitomotoras na área de reabilitação em Ortopedia, Traumatologia e Esporte é o fortalecimento muscular ou treinamento sensório-motor, principalmente em pacientes que por inatividade ocasionada por lesão ou após cirurgias apresentam déficit de ativação ou recrutamento por inibição artrogênica.

O equipamento chamado de “corrente russa” tem o mecanismo de ação muito parecido com o FES. Ambos geram uma corrente elétrica que ao entrar em contato com o corpo geram despolarizações do neurônio motor inferior, promovendo uma contração de músculos com inervação motora íntegra.

Essa despolarização ocorre principalmente por troca iônica de sódio e potássio na membrana neuronal, desencadeando um potencial de ação da fibra nervosa. Esse processo ocasionará uma liberação de acetilcolina na fenda sináptica, maior ação integrada de cálcio no reticulo sarcoplasmático, culminando em ativação dos filamentos de actina e miosina.

É preciso entender, porém, não somente esse mecanismo fisiológico, mas também os conceitos físicos que norteiam os equipamentos de EENM. A corrente russa tem como característica uma corrente alternada ou bifásica, simétrica, pulsos retangulares ou sinusoidais, média frequência modulada em baixa.

Esse equipamento tem uma frequência portadora de 2.500 Hz, sendo considerada de média frequência. Essa frequência mais alta tende a apresentar uma menor resistência tecidual e consequentemente maior profundidade de penetração. Fisiologicamente essa diferença leva ao alcance de um numero maior de unidades motoras, contraindo uma porção maior do ventre muscular. Alguns autores acreditam que esse fenômeno de espalhamento da corrente leva a um maior conforto na aplicação e o paciente toleraria um nível maior de intensidade.

Essa corrente fixa em 2.500 Hz deve sempre ser modulada em baixa frequencia e o parâmetro que controla esta modulação é a frequência de pulso (1 a 100 Hz aproximadamente). Essa frequência de pulso tende a ser ajustada entre 30 e 50 Hz, quando o objetivo é a seleção de fibras vermelhas ou tônicas do tipo I e entre 50 e 80 Hz, quando se pretende atingir as fibras brancas ou fásicas do tipo IIb. Um outro parâmetro que influencia na quantidade de energia depositada é o ciclo de trabalho. Este ciclo normalmente é dado entre 10% e 50%, sendo que valores menores, próximos a 10% e 20%, são usados em músculos atrofiados, evitando-se uma fadiga precoce e valores entre 40% e 50% são usados em músculos mais próximos do normal.

O ultimo parâmetro que deve ser ajustado tanto no FES como na corrente russa é a intensidade (mA). Uma vez colocados os eletrodos, aumenta-se a intensidade até a visualização da contração, sendo o máximo tolerado, desde que não atinja o limiar doloroso.

Corrente aussie

A corrente aussie é um equipamento que gera corrente alternada ou bifásica com pulsos sinusoidais de média frequência, da mesma forma que a corrente russa, entretanto, a aussie tem uma duração de pulso mais curta, o que teoricamente, geraria uma estimulação mais efetiva.

Recentemente, o pesquisador australiano Alex Ward (2004) mensurou a produção de torque e desconforto em correntes alternadas em uma faixa de frequência entre 500 Hz e 20.000 Hz. Este estudo mostrou que uma maior produção de torque ocorreu com 1.000 Hz com duração de pulso de 2 ms. Estes parâmetros deram origem ao primeiro tipo de corrente aussie (Figura 5). Entretanto, Ward e colaboradores também encontraram que o mínimo desconforto ocorreu com frequência de 4.000 Hz com duração de pulso de 4 ms. Este seria o segundo tipo de corrente aussie, sendo inclusive indicada para alívio da dor. Não vamos abordar este tópico por não ser o objetivo do capitulo.

Por fim, a corrente russa e a corrente aussie por também serem despolarizadas seguem as mesmas indicações, riscos e contra-indicações do FES.

Aplicações Clínicas

Em termos de aplicabilidade clínica, a EENM pode ser usada em diversas situações onde há necessidade de auxílio externo à atividade de músculos inibidos ou com déficit de força. Pacientes com história de lesões em membros superiores como síndrome do impacto, lesões labrais, discinese escapular entre outras, podem se beneficiar de um programa de fortalecimento de trapézio fibras ascendentes, serrátil anterior e manguito rotador associado a correntes excitomotoras. Além disso, alterações em membros inferiores como impacto femoroacetabular, lesões de labrum no quadril, síndrome da dor femoropatelar, osteoartrite, lesões ligamentares ou pós-operatórios também apresentam resultados significantes quando associados à EENM. Veja abaixo alguns exemplos clínicos destas associações.

LEITURA SUGERIDA

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